PKV oder GKV? Zugang zur bestmöglichen medizinische Versorgung

PKV vs. GKV

Nur als Privatpatient hast Du jederzeit Zugang zur bestmöglichen medizinischen Versorgung. Seit vielen Jahren ist dieser Satz ein fester Bestandteil meiner Beratungen zur PKV und wer mich kennt der weiß, dass ich diesen immer versucht habe mit konkreten Beispielen zu untermauern. 

Heute ist mir dann genau zu diesem Thema eine Studie dreier sehr renommierter Gesundheitsökonomen (Anke Walendzik, Carina Abels und Jürgen Wasem) der Universität Duisburg-Essen in die Hand gefallen und ich möchte Euch die Kernaussagen dieser Studie kurz zusammenfassen. 

Gegenstand der Studie

Die drei Gesundheitsökonomen haben sich über einen Zeitraum von 10 Jahren (01.01.2010 – 31.12.2020) angeschaut wie neue medizinische Methoden in unserem dualen Krankenversicherungssystem umgesetzt werden bzw. wie lange es im jeweiligen System dauern kann, bis eine neue Methode anerkannt und entsprechend abgerechnet werden kann. 

Unterschiedliche Prüfprozesse

Um die Ergebnisse Studie und vor allem auch meinen Einleitungssatz zu diesem Artikel besser einordnen zu können, lohnt sich ein Blick auf den Prozess, innerhalb dessen in beiden Systemen neue Verfahren oder moderne Medikamente zur Abrechnung freigegeben werden. 

So hängt die Erstattung eines neuen Verfahrens innerhalb der privatärztlichen Versorgung neben der schlichten Empfehlung der Bundesärztekammer und dem Heranziehen von sogenannten Analogziffern in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vor allem am Willen des jeweiligen Versicherers. Will der Versicherer eine bestimmte Behandlungsmethode zukünftig also im Tarifwerk erstattet wissen, reicht eine Einstufung als „medizinisch notwendig“ aus und der Kunde kommt sehr schnell in den Genuss einer solchen Absicherung. 

Anders ist es hingegen für Kassenpatienten. Ein Kassenärztlicher Vertragsarzt darf eine neue Behandlungsmethode nur dann erbringen und abrechnen, wenn diese zuvor vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf deren Nutzen geprüft und nach Bewertung einer medizinischen und vor allem wirtschaftlichen Notwendigkeit bewilligt wurde. Erst danach erfolgt eine Eintragung ins vertragsärztliche Gebührenverzeichnis und damit die Öffnung für alle Mitglieder einer Gesetzlichen Krankenkasse. 

Kernaussage

Die Kernbotschaft der Studie läuft darauf hinaus, dass Privatpatienten häufig deutlich schneller in den Genuss neuer Behandlungsmethoden kommen als Mitglieder einer Gesetzlichen Krankenkasse.  In der Spitze hat sich das Bewilligungsverfahren des G-BA sagenhafte 21 Jahre !!! länger hingezogen als innerhalb des Privaten Systems. 

Wer zum Beispiel unter einem Fersensporn leidet, für den ist eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT). Bei ihr wird versucht mittels eben solcher Stoßwellen den Sporn zu winzig kleinen Bestandteilen zu „zerschießen“ welche vom Körper dann im Anschluss über den Blutkreislauf abgeführt werden können. Der früheste Hinweis zur Erstattungsfähigkeit innerhalb der Privaten Krankenversicherung datiert auf den 15.02.2002. Jetzt einmal unabhängig davon, dass die Zulassung für Kassenpatienten überhaupt erst am 25.09.2014 beantragt wurde, hat es dann nochmal 51 Monate bis zum 01.01.2019 gedauert, bis ein gesetzlich Versicherter ebenfalls in den Genuss einer solchen Leistung gekommen ist. 

Stoßwellentherapie

Der oben beschriebene Fall ist jedoch keine unrühmliche Ausnahme. Innerhalb der Studie sind von den Autoren insgesamt 15 neuartige Behandlungsmethoden untersucht worden, welche im Laufe der Zeit sowohl von der PKV als dann auch von der GKV als erstattungsfähig eingestuft wurden. Das erschreckende Ergebnis, durchschnittlich dauert es in der GKV 13,75 Jahre länger, bis eine neue Methode zugelassen wird. 

Fazit

Zwar gibt es mittlerweile eine gesetzliche Regelung, nach der das oben beschriebene Methodenbewertungsverfahren für die ambulante Versorgung nach zwei Jahren abgeschlossen sein muss, aber das bringt in der Praxis wohl auch nicht all zu viel, wenn der Antrag auf Zulassung schon wie z.B. bei der extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) erst 12 Jahre nach Zulassung in der PKV gestellt wird. 

Wichtig in diesem Zusammenhang ist aus meiner Sicht auch noch die Verknüpfung mit dem für die GKV gültige § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot). Hier steht für alle Gesetzlichen Krankenkassen verbindlich niedergeschrieben:

„Die Leistungen, müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Ich für meinen Teil, habe auf alle Fälle beschlossen, dass ich mich innerhalb einer PKV besser aufgehoben fühle. Nur hier habe ich uneingeschränkten Zugang zur bestmöglichen medizinischen Versorgung, und zwar unabhängig von meinem Alter oder irgendwelchen wirtschaftlichen Zwängen innerhalb eines Systems. Alleinige Rechtfertigung sollte am Ende doch die medizinische Notwendigkeit aus Sicht des behandelnden Arztes sein. 

Thomas Kretschmer
Thomas Kretschmer
Thomas Kretschmer ist Inhaber und Geschäftsführer der Kretschmer & Schweiger OHG. Schon während des Studiums spezialisierte er sich dabei auf den Bereich der Personenversicherung und hier vor allem der Privaten Krankenversicherung.

Andere Beiträge:

PKV
Private Krankenversicherung
Was zeichnet einen guten Krankenversicherer aus (Teil 3)

Ein guter Krankenversicherer muss heute weit mehr können als den billigsten Beitrag zu offerieren. Erfahre im heutigen 3. Teil dieser Reihe was wirklich wichtig ist und was du bei deiner Entscheidung unbedingt berücksichtigen solltest.

Guter Krankenversicherer Teil 2
Private Krankenversicherung
Was zeichnet einen guten Krankenversicherer aus (Teil 2)

Ein guter Krankenversicherer muss heute weit mehr können als den billigsten Beitrag zu offerieren. Erfahre im heutigen 2. Teil dieser Reihe was wirklich wichtig ist und was du bei deiner Entscheidung unbedingt berücksichtigen solltest.

Wir sind für Dich da!

Kontaktiere uns jederzeit

MELDE DICH!

Wir freuen uns auf Deine(n) Anruf/Mail

Unser Büro:

Versicherungsmanagement Kretschmer & Schweiger OHG
TEL: 089 97891470
FAX: 089-9789147 11
MAIL: info@kus.vkb.de
Leonhard-Strell-Str. 11, 85540 Haar