Leistungsunterschiede PKV zu GKV
In diesem Artikel erkläre ich dir, welche PKV Leistungen du unbedingt in deinem Tarif haben solltest, wo die wesentlichen Unterschiede zwischen einzelnen Anbietern und vor allem auch zur Gesetzlichen Krankenkasse liegen und wie die Abrechnung von PKV Leistungen im speziellen funktioniert.
Gebührenordnung für Ärzte, Zahnärzte und Heilpraktiker
Die Abrechnung medizinischer Leistungen erfolgt in Deutschland nach spezifischen Gebührenordnungen, die je nach Art der Behandlung und dem jeweiligen Heilberuf variieren. Insbesondere in der privaten Krankenversicherung (PKV) spielen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) eine zentrale Rolle. Um die Unterschiede und Besonderheiten zu verdeutlichen, lohnt sich ein Vergleich zu den Abrechnungsmodalitäten bei gesetzlich Versicherten.
Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
Die GOÄ regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen, die von Ärzten erbracht werden und nicht von den gesetzlichen Krankenkassen abgedeckt sind. Sie gilt in erster Linie für:
- Privatversicherte
- Selbstzahler
- Behandlungen außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
Grundprinzipien der GOÄ:
- Jede Leistung ist in einem detaillierten Leistungsverzeichnis aufgeführt und mit einer Punktzahl versehen.
- Der Punktwert bestimmt die Kosten der Leistung und kann durch den sogenannten Steigerungssatz variiert werden (1,0- bis 3,5-facher Satz, je nach Aufwand und Komplexität).
- Im Vergleich zur Abrechnung über die GKV erfolgt die Abrechnung detaillierter und unabhängig von Pauschalen oder Budgets.
Beispiel: Ein gesetzlich Versicherter erhält eine Pauschalleistung für einen Arztbesuch. Ein privat Versicherter hingegen wird für jede erbrachte Einzelleistung des Arztes nach der GOÄ abgerechnet.
Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
Die GOZ regelt die Abrechnung zahnärztlicher Leistungen, die ebenfalls für Privatversicherte, Selbstzahler oder Leistungen außerhalb der GKV zur Anwendung kommen. Sie ist speziell auf die Besonderheiten zahnärztlicher Behandlungen ausgerichtet und unterscheidet sich daher von der GOÄ.
Besonderheiten der GOZ:
- Enthält spezifische Abrechnungsziffern für zahnärztliche Leistungen wie Prophylaxe, Füllungen, Implantate und Prothetik.
- Anders als bei der GKV gibt es keine Beschränkung auf das medizinisch Notwendige, sondern es können auch hochwertige oder ästhetische Zusatzleistungen abgerechnet werden.
- Auch hier ist eine Variation über den Steigerungssatz möglich (1,0- bis 3,5-facher Satz).
Vergleich mit der GKV: Bei gesetzlich Versicherten werden viele Leistungen nur im Rahmen eines festen Leistungskatalogs erbracht, oft mit einfacheren Materialien oder Techniken. Privatversicherte können hingegen umfangreichere und modernere Behandlungen wählen.
Das Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH)
Das GebüH ist keine gesetzlich geregelte Gebührenordnung wie die GOÄ oder GOZ, sondern ein Orientierungsrahmen für die Abrechnung von Leistungen durch Heilpraktiker. Es wurde in den 1980er Jahren erstellt und seitdem nicht mehr aktualisiert, weshalb es oft nicht mehr die heutigen Preise widerspiegelt.
Wichtige Merkmale des GebüH:
- Das GebüH enthält eine Liste mit Leistungspositionen und Honorarspannen, die Heilpraktiker für ihre Behandlungen berechnen können.
- Heilpraktiker sind nicht an das GebüH gebunden und können ihre Preise frei festlegen.
- Viele private Krankenversicherungen orientieren sich bei der Erstattung an den GebüH-Sätzen, was jedoch zu Lücken führen kann, wenn die Preise höher liegen.Gute Private Krankenversicherungen erstatten deshalb neben den Leitungen der GebüH auch Leistungen aus dem Hufelandverzeichnis.
Vergleich mit der GKV: Gesetzlich Versicherte haben in der Regel keinen Anspruch auf Erstattung von Heilpraktikerleistungen, da diese nicht im Leistungskatalog der GKV enthalten sind. Privatversicherte können je nach Tarif Heilpraktikerleistungen erstattet bekommen.
Abrechnung und Kostenerstattung
Vielleicht bist du bisher Mitglied einer Gesetzlichen Krankenkasse und musst dich um eine Abrechnung deiner in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen nicht kümmern. Dies hat zwar den Vorteil, dass du im Nachgang eines Arztbesuches keine Arbeit hast, führt aber auch zu dem Nachteil, dass es keinen Überblick gibt, was genau der Arzt an Leistungen mit deiner Krankenkasse abrechnet.
Als Privatpatient erhältst Du von Deinem Arzt oder Zahnarzt nach der Behandlung eine detaillierte Rechnung. Diese Rechnung listet jede erbrachte Leistung auf, meist nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Du bist zunächst selbst verantwortlich, diese Rechnung zu begleichen und die Kosten zur Erstattung bei Deiner privaten Krankenversicherung (PKV) einzureichen.
Dabei solltest du immer zuerst prüfen, ob die abgerechneten Leistungen vom Arzt auch tatsächlich erbracht wurden. Ist die dir zugesandte Rechnung plausibel, kannst du sie deiner Privaten Krankenversicherung einreichen und erhältst das Geld entsprechend deines gebuchten Leistungsumfangs erstattet.
Grundsätzlich musst du hier nicht in Vorleistung gehen. Bekommst du eine Rechnung zugesandt, hast du in aller Regel 4 Wochen Zeit diese an den Arzt zu bezahlen und bekommst bei sofortiger Einreichung an deine Krankenversicherung innerhalb weniger Tage oder Woche eine Erstattung auf dein Girokonto. Gerade in jungen Jahren und wenigen Arztbesuchen kann es durchaus Sinn machen, freiwillig doch in Vorleistung zu gehen. Dies ist immer dann der Fall, wenn die avisierte Beitragsrückerstattung höher wäre als die Erstattungssumme aller vorliegenden Rechnungen.
Welche PKV Leistungen gibt es?
Grundsätzlich lassen sich PKV Leistungen in 5 Teilbereiche untergliedern. Abhängig zu welchem Arzt oder Leistungserbringer du gehst, fallen die Leistungen in den ambulanten Bereich, den stationären Bereich, in den Bereich eines Zahnarztes, in den Bereich der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall oder in den Bereich der Pflegeleistungen.
Je nach Anbieter kannst du diese fünf Bereiche entweder individuell und einzeln ausgestalten oder zwischen vorgefertigten „Kompatktarifen“ wählen. In den folgenden Kapiteln gehe ich auf die wichtigsten Leistungen im jeweiligen Bereich ein und erkläre dir kurz und prägnant, warum genau diese Leistung in deinem Tarif unbedingt abgesichert sein sollte.
Ambulante PKV Leistungen
Freie Arztwahl und Spezialistenbesuche
Im Gegensatz zur GKV, kannst du dir in der PKV Deinen Arzt frei auswählen. Das bedeutet, Du bist nicht auf Ärzte beschränkt, die eine Kassenzulassung haben, sondern kannst auch Spezialisten direkt konsultieren.
Warum ist das wichtig?
- Du hast Zugang zu den besten Fachärzten und modernsten Behandlungsmethoden.
- Lange Wartezeiten auf Termine kannst Du oft vermeiden, was bei akuten oder chronischen Beschwerden entscheidend sein kann.
Achte bei deinem Tarif bitte unbedingt darauf, dass du keinen Hausarzttarif hast. Dieser zwingt dich immer erst deinen Hausarzt zu konsultieren was nicht nur unnötig Zeit kostet, sondern auch zusätzliche (vermeidbare) Kosten verursacht.
Erstattung für alternative Heilmethoden
Viele Tarife der PKV übernehmen auch Leistungen für alternative Heilmethoden wie Akupunktur, Homöopathie oder Osteopathie.
Warum ist das wichtig?
- Du profitierst von ganzheitlichen Behandlungsmöglichkeiten, die oft eine sinnvolle Ergänzung zur klassischen Medizin darstellen.
- Besonders bei chronischen Beschwerden oder der Schmerztherapie bieten alternative Methoden wertvolle Optionen.
Gute Tarife leisten nicht nur im Rahmen der GOÄ oder GebüH, sondern auch dem Hufelandverzeichnis. Achte bitte unbedingt darauf, dass dein Tarif dies entsprechend aufgeführt hat.
Umfangreiche Vorsorgeuntersuchungen
Die PKV deckt Vorsorgeuntersuchungen ab, die über den gesetzlichen Standard hinausgehen. Dazu gehören beispielsweise erweiterte Check-ups oder spezielle Krebsvorsorgeprogramme. Bei den meisten Anbietern gibt es im Gegensatz zur GKV keine Altersstufe, ab der die Vorsorgeuntersuchungen übernommen werden. Eine Vorsorge im Bereich der Prostata wäre hier also auch für einen 25-jährigen Mann möglich.
Warum ist das wichtig?
- Vorsorge rettet Leben: Durch frühe Diagnosen können Krankheiten wie Krebs oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen rechtzeitig erkannt und behandelt werden.
- Du kannst Deine Gesundheit langfristig sichern und schwerwiegende Folgeerkrankungen vermeiden.
Gute Tarife, erstatten dir Vorsorgeuntersuchungen auch dann zu 100 Prozent, wenn du für die restlichen Leistungen einen Selbstbehalt mit eingeschlossen hast und schädigen nicht deinen Anspruch auf eine Beitragsrückerstattung.
Kostenübernahme für Medikamente und Heilmittel
Als Privatversicherter werden Dir auch viele Medikamente erstattet, die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oft nicht übernommen werden. Gleiches gilt für Heilmittel wie Physiotherapie oder Ergotherapie.
Warum ist das wichtig?
- Du bekommst Zugang zu innovativen und teils teuren Arzneimitteln, die Deine Behandlung effektiver machen. Nur als Privatpatient profitierst du immer von den neuesten Medikamenten.
- Auch langfristige Therapien wie Physiotherapie werden umfassender unterstützt und unterliegen keiner Begrenzung (z.B. nur 6 Einheiten Krankengymnastik pro Quartal wie in der GKV üblich).
Achte bitte unbedingt darauf, dass dein Tarif kein Verweis auf Generika Medikamente vorsieht und dir auch Originalpräparate erstattet werden.
Psychotherapie und psychologische Beratung
Viele PKV-Tarife umfassen auch psychotherapeutische Behandlungen und Beratungsangebote.
Warum ist das wichtig?
- Psychische Gesundheit ist genauso wichtig wie körperliche Gesundheit. Stress, Depressionen oder Burnout werden ernst genommen und professionell behandelt.
- Du hast Zugang zu einem breiten Netz an Therapeuten ohne lange Wartezeiten.
Hier solltest du darauf achten, dass dein Tarif keine Begrenzung in der Sitzungsanzahl vorsieht. Um Geld zu sparen, begrenzen viele Krankenversicherer die Anzahl der erstattungsfähigen Sitzungen pro Jahr auf z.B. 30 oder 50 Stück. Das kann sehr teuer für dich werden. Gute Krankenversicherer erstatten hier ungedeckelt.
Reha und Anschlussheilbehandlung
Ein Spezialthema ist der große Bereich von Rehaleistungen oder Anschlussheilbehandlungen (gibt es in ambulanter und stationärer Form), denn hier sind die Leistungserbringer in aller Regel (gesetzlich festgelegt) nicht der Private Krankenversicherer.
Das dieses Thema jedoch sehr wichtig ist und von eben den meisten Privaten Krankenversicherern habe ich dabei in einem ausführlichen Artikel separat beleuchtet. Und nur mal by the way…. Hier geht es um mehrere zehntausend Euro.
Stationäre PKV Leistungen
In keinem anderen Bereich ist der Leistungsunterschied zwischen GKV und PKV so groß, wie im stationären Bereich.
Unterbringung im Krankenhaus
GKV: Als Kassenpatient wirst Du in der Regel in einem Mehrbettzimmer untergebracht. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt hier die Kosten für die medizinisch notwendige Grundversorgung, aber keine Wahlleistungen wie ein Einzelzimmer.
PKV: Mit der PKV hast Du oft die Möglichkeit, ein Ein- oder Zweibettzimmer zu wählen. Dein Tarif entscheidet, ob und in welchem Umfang diese Wahlleistungen abgedeckt sind. Ein höherer Komfort bedeutet weniger Störungen und mehr Privatsphäre, was besonders bei längeren Krankenhausaufenthalten wichtig ist.
Warum ist das wichtig?
- Mehr Ruhe und Privatsphäre im Einzelzimmer tragen zu einer schnelleren Genesung bei.
- Du kannst Dich auf Deine Erholung konzentrieren, ohne durch Mitpatienten abgelenkt zu werden.
Freie Arztwahl im Krankenhaus
GKV: In der GKV wirst Du in der Regel von dem diensthabenden Arzt behandelt. Das bedeutet, Du hast wenig Einfluss darauf, welcher Arzt oder Spezialist sich um Deine Behandlung kümmert.
PKV: Als Privatpatient kannst Du Dir den behandelnden Arzt aussuchen. In vielen Tarifen ist die Chef- oder Wahlarztbehandlung eingeschlossen. Das bedeutet, dass Dich der Chefarzt oder ein besonders erfahrener Spezialist persönlich behandelt.
Warum ist das wichtig?
- Du profitierst von der Expertise und Erfahrung hochqualifizierter Ärzte.
- Gerade bei komplexen Eingriffen kann die Qualität der Behandlung entscheidend für Deinen Genesungsverlauf sein.
Eine Private Krankenversicherung ohne Wahlärztliche Leistungen macht für mich überhaupt keinen Sinn. Wenn du im Krankenhaus bist, ist es in aller Regel etwas ernsteres und es gibt nun mal (wie in jedem anderen Handwerk auch) große Qualitätsunterschiede zwischen den einzelnen Ärzten. Und genau dieser Qualitätsunterschied kann am Ende entscheidend sein, wie bzw. ob du das Krankenhaus wieder verlässt.
Zusatzleistungen und individuelle Therapien
GKV: Die GKV deckt nur die medizinisch notwendigen Basisleistungen ab. Zusatzleistungen, wie spezielle Diagnoseverfahren oder modernere Behandlungsmethoden, werden oft nicht bezahlt.
PKV: In der PKV genießt Du Zugang zu einem breiteren Spektrum an Behandlungen. Dazu gehören innovative Therapien, modernste Diagnostik und hochwertigere medizinische Materialien.
Warum ist das wichtig?
- Du kannst von neuen und fortschrittlichen Behandlungsmöglichkeiten profitieren.
- Gerade bei schweren Erkrankungen oder Operationen kann der Zugang zu modernsten Technologien entscheidend sein.
Achte bitte immer darauf, dass dein Tarif im Krankenhaus auch über den 3,5-fachen Satz der GOÄ erstattet. Gerade beim absoluten Spezialisten kann dir das viel Geld sparen und am Ende Leben retten.
Zahnleistungen PKV
Im Gegensatz zu den zuvor beschriebenen beiden Bereichen, geht es im Bereich der Zahnleistungen in den meisten Fällen nur um die Höhe der Erstattung. Während die Gesetzliche Krankenkasse dir immer nur einen befundorientierten Festkostenzuschuss (basierend auf der günstigsten Lösungsmöglichkeit) erstattet, bekommst du bei einer Privaten Krankenversicherung jede denkbare Alternative (also auch hochpreisige Lösungen) erstattet.
Die meisten Anbieter unterscheiden sich hier nur in der Höhe des erstattungsfähigen Prozentsatzes.
Achte bitte darauf, dass die Zahnbehandlungskosten immer zu 100 Prozent erstattet werden und du auch für die Zahnersatzkosten einen Prozentsatz von mind. 80 Prozent (besser 90 Prozent) erhältst. In jungen Jahren mag dies noch nicht so entscheidend sein, aber wie heißt es doch so schön, älter werden wir halt doch alle und damit steigt natürlich auch die Wahrscheinlichkeit von hohen Zahnersatzrechnungen.
Krankentagegeld PKV
Stell dir einmal vor, dich erwischt es mal wirklich härter und du kannst aus gesundheitlichen Gründen längere Zeit nicht arbeiten. Bei Arbeitnehmern zahlt dein Arbeitgeber das Gehalt für 6 Wochen ganz normal weiter. Danach springt die Gesetzliche Krankenkasse ein und zahlt dir ein Krankengeld. Es beträgt in der Regel 70 % Deines Bruttoverdienstes, ist jedoch auf maximal 90 % Deines Nettoverdienstes begrenzt.
Was viele nicht wissen, ist, dass die GKV in diesem Fall aktuell maximal 120,75 Euro am Tag, also 3.622,50 Euro beträgt. Hast du jedoch ein Nettoeinkommen von z.B. 5.000 Euro, fehlen dir als Kassenpatient einfach mal knappe 1.400 Euro im Monat.
Als Privatpatient hast du die Möglichkeit, dein komplettes Nettogehalt im Rahmen der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall abzusichern. Achte bitte hier unbedingt darauf, dass du auch den dann fehlenden Arbeitgeberzuschuss zur Kranken- und Rentenversicherung mit einplanst. Du solltest also mehr absichern, als du tatsächlich netto verdienst.
Pflegeleistungen PKV
Die Leistungen der Privaten Pflegeversicherung sind leicht erklärt, sind sie doch identisch mit den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Einzig im zu zahlenden Beitrag unterscheiden sich die beiden Systeme. Während du in der GKV als Kinderloser über 23 Jahre einen Beitrag von 231,53 Euro entrichten müsstest, kostet dich der Schutz in der PKV in aller Regel zwischen 50 und 80 Euro im Monat (je nach Einstiegsalter). Unabhängig davon, ob du gesetzlich oder privat versichert bist, die Leistungen der Pflegeversicherung reichen nicht aus und du solltest dich ernsthaft mit dem Abschluss einer Pflegezusatzversicherung beschäftigen.
Was tun wenn Versicherer nicht leistet?
Es liegt in der Natur der Sache, dass es zu Fällen kommen kann, wo sich Kunde und Versicherer uneins über die Leistungspflicht sind. In aller Regel besprichst du deine Fragen und Wünsche in einem solchen Fall mit mir als deinen Ansprechpartner und ich übernehme die Klärung mit dem Versicherer im Hintergrund.
Kommt es trotzdem zu keiner Einigung, gibt es neben meiner Expertise noch eine weitere, höher angesiedelte Stelle zur Klärung von eventuellen Streitigkeiten rund um deine PKV Leistungen. Hier kommt der Ombudsmann der Privaten Krankenversicherung ins Spiel. Er bietet dir juristischen Rat und Unterstützung bei sämtlichen Unstimmigkeiten zwischen dir und deinem Privaten Krankenversicherer. Dabei prüft er und sein Team unabhängig und vor allem vollkommen kostenfrei die Rechtslage und versucht für beide Seiten eine außergerichtliche, zufriedenstellende Lösung zu vermitteln.
Fazit zum Thema PKV Leistungen
Den wenigsten meiner Kunden muss ich noch erklären, dass PKV Leistungen deutlich besser sind als GKV Leistungen. Die meisten Menschen sind jedoch erstaunt darüber, welche Ausmaße die Unterschiede mittlerweile erreicht haben.
All diejenigen die mich kennengelernt haben wissen, dass ich ein riesiger Verfechter der Privaten Krankenversicherung und dem damit verbundenen Zugang zur bestmöglichen medizinischen Versorgung bin. Ich finde einfach, dass ein gesunder Mensch tausend Wünsche hat, ein kranker nur noch einen einzigen, nämlich wieder gesund zu werden und das geht als Privatpatient einfach besser als dies für Kassenpatienten möglich wäre. Gerne unterhalten wir uns unverbindlich über den für dich besten Weg. Buche dir gerne direkt einen Termin in meinem Kalender.
